Raport końcowy

z badania zdarzenia lotniczego nr 192/2010/11
samolotu Tu-154M nr 101
zaistniałego dnia 10 kwietnia 2010 r.
w rejonie lotniska SMOLEŃSK PÓŁNOCNY


Wypadek badała Komisja Badania Wypadków Lotnictwa Państwowego
w celu ustalenia okoliczności i przyczyn oraz wydania zaleceń profilaktycznych.

Działając na podstawie ustawy z dnia 3 lipca 2002 r. Prawo lotnicze art. 140
i rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 26 maja 2004 r. w sprawie organizacji
oraz zasad funkcjonowania Komisji Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego,
zgodnie z § 12: „Komisja nie orzeka co do winy i odpowiedzialności”, w związku z powyższym
wszelkie formy wykorzystania raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom
i poważnym incydentom lotniczym mogą prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji.
Raport został sporządzony w języku polskim.
Inne wersje językowe przygotowane zostały w celach informacyjnych.

Spis treści

Spis treści2
Wykaz skrótów3
Informacje ogólne11
Streszczenie11
Część opisowa13
1.INFORMACJE FAKTYCZNE13
1.1.Historia lotu13
1.2.Obrażenia osób17
1.3.Uszkodzenia statku powietrznego17
1.4.Inne uszkodzenia17
1.5.Informacje o składzie osobowym18
1.6.Informacje o statku powietrznym31
1.7.Informacje meteorologiczne35
1.8.Pomoce nawigacyjne39
1.9.Łączność50
1.10.Informacje o miejscu zdarzenia51
1.11.Rejestratory pokładowe59
1.12.Informacje o wraku64
1.13.Informacje medyczne i patologiczne69
1.14.Pożar70
1.15.Czynniki przeżycia72
1.16.Badania i ekspertyzy73
1.17.Informacje o organizacji i działaniach administracyjnych76
1.18.Informacje uzupełniające90
2.ANALIZA94
2.1.Analiza przepisów normujących wykonywanie lotów w lotnictwie Sił Zbrojnych RP94
2.2.Wyszkolenie załogi samolotu Tu-154M104
2.3.Wyszkolenie personelu służby inżynieryjno-lotniczej 36 splt135
2.4.Analiza działania 36 splt138
2.5.Nadzór nad działalnością 36 splt155
2.6.Analiza procesu organizacji wizyt w dniach 7 i 10.04.2010 r. i jego zgodności z zapisami dokumentów normatywnych159
2.7.Analiza wyposażenia lotniska170
2.8.Analiza meteorologiczna188
2.9.Analiza przygotowania do lotu200
2.10.Przebieg lotu207
2.11.Analiza psychologiczna działania załogi samolotu Tu‑154M230
2.12.Analiza działania służb ruchu lotniczego237
2.13.Analiza procesu podejmowania decyzji przez GKL271
2.14.Stan techniczny samolotu w chwili wypadku295
3.WNIOSKI KOŃCOWE299
3.1.Ustalenia Komisji299
3.2.Przyczyny i okoliczności wypadku318
4.ZALECENIA PROFILAKTYCZNE320
5.ZAŁĄCZNIKI326